作者：仲建霖 颐正堂中医研究所
【摘要】该方是在经典方剂宋代《太平惠民和剂局方》“逍遥散”的基础上加了丹皮、栀子两味具有清热活血、凉血散瘀的中药而成，此方被称为“女科圣药”，备受历代医家所推崇，是最早在东汉时期张仲景的名方“四逆散”的基础上加减而成。而近代中医学家刘渡舟老先生，也着力于《伤寒论》经典方剂的研究。强调六经的实质是经络，重视六经病提纲证的作用。临床辨证善抓主证，并擅长用经典方“加味逍遥散”加减治疗妇人痛经主要方剂。刘渡舟老先生从事中医教育三十余年，经常使用此方，在教育方面培养了一大批中医人才，为中医药事业做出了巨大贡献。
【关键词】加味逍遥散加减；丹栀逍遥散加减；妇人痛经
加味逍遥散亦名丹栀逍遥散，具有疏肝解郁、清热调经的作用和功效，临床上主要用于治疗身体出现的肝郁化火，比如对于烦闷急躁、面颊赤红、口干、胸胁胀痛、食欲不振、有潮热或妇女月经先期经行不畅、乳房胀痛和少腹胀痛都有立竿见影的疗效。各大知名院校教授专家目前临床研究也表明，它还具有抗炎、解热、抗菌、利胆、降谷丙转氨酶、抗胃溃疡、降血脂、降血压、调节妇人子宫机能的功效。所以，当身体出现肝郁气滞，或者月经改变的情况之下，可以在中医辨证后，通过丹栀逍遥散进行调理和治疗。丹栀逍遥散，是由逍遥散中当归、白芍、白术、茯苓、柴胡、薄荷、生姜、甘草加牡丹皮、栀子组成，具有疏肝健脾，清热活血、凉血散瘀的功能，用于肝脾不和证而开展肝脏火旺之证。一般诊治痛经时，常以此方为基本方，本着辨证求因、审因论治的原则，根据病情的寒热虚实，气滞血瘀之孰轻孰重，灵活应用加减进行治疗，结果证明收到较为满意的疗效。
一、经验介绍
1、热性痛经
经前或经期小腹胀痛，拒按，得热加重，经量多色紫红，经质黏稠，唇舌色红，脉弦数。用此方去生姜，改白芍为赤芍，酌加地骨皮、黄芩、地榆、生地、红皮藤、活血草，以增强清热凉血化瘀止痛之功效。现代医学表明盆腔炎和子宫内膜炎之痛经，多属此种证候。
医案举隅：李女士，女31岁，公务员。于2019年4月20日来医。患者月经来时下腹如
作者单位：颐正堂中医研究所
针刺般疼痛，按之剧痛，经量多色暗红，经质较稠，面红心烦，口渴喜冷饮，大便几天不下，唇舌稍红，舌苔薄黄，脉弦数有力。证属血为热结，经行不畅之血热痛经，治宜清热凉血化瘀止痛。该方去生姜，改白芍为赤芍，加生地、黄芩、活血草、延胡索。方剂：当归6克、赤芍12克、白术12克、茯苓12克、柴胡12克、牡丹皮12克、栀子12克、延胡索12克、炙甘草6克、薄荷（后煎）6克、黄芩6克、生地15克、活血草15克，连服7剂，腹痛消失。一直随访未再痛经，经期正常。
2、寒性痛经
经前或经期下腹阵发性冷痛如刀绞，腹痛拒按，得温痛减，痛甚时大汗淋漓，不知所措，四肢厥冷，经量少而有块，经色暗红，月经常错后，脉沉紧。用该方去丹皮、栀子、薄荷，酌加川芎、肉桂、吴茱萸、艾叶、小茴香、香附、延胡索、五灵脂，温经散寒、化瘀止痛之品，寒甚加附子，改方中生姜为干姜。现代医学子宫内膜异位症等痛经，多属此种证候。表现以寒凝血瘀为主者，酌加乳香、没药、桃仁、三棱、莪术、血竭、苏木等活血祛瘀药。
医案举隅：胡女士，女，38岁，会计。于2009年4月20日就医。患者经来下腹剧痛如刀绞，呈阵发性，按之疼痛加重，自觉下腹发凉，得热减痛，经量少而不畅，夹有紫黑血块，伴呕恶大便溏泄，月经常错后或隔月，舌淡红苔薄白，脉弦紧有力。证属血为寒凝，经行不畅之寒凝血滞痛经，治法：温经散寒行瘀止痛。该方去薄荷、栀子、丹皮，先后加吴茱萸、艾叶、小茴香、香附、延胡索、川芎、没药。方剂：当归尾10克、赤芍10克、炒白术12克、茯苓10克、干姜12克、炙甘草8克、吴茱萸18克、黑艾叶12克、小茴香20克、香附12克、延胡索12克、川芎6克、没药6克，共服7剂，温痛即消。嘱咐其下次经前3-4天继以前方服药，保暖避寒，忌一切生冷，连续调治两个月经周期而喜获痊愈。一直随访，月经按期而来，未再发生痛经之事。
3、气滞性痛经
经前或经期下腹及腰部胀痛，时痛时止，胀痛一并，常牵及胸胁和乳房痛，经量少而夹有小血块，烦躁易怒，喜叹息，月经常错后，脉沉弦。用该方加木香、川楝子、香附、乌药、延胡索、砂仁、郁金，以增强理气解郁止痛之效。
医案举隅：仇女士，女，27岁，建筑钣金工。于2013年8月19日来医。患者月经前即感下腹和腰部憋胀而疼痛，月经来后胀痛厉害，时重时轻，胀痛重时连及胸胁和乳房胀痛，且胀重为主、疼痛为轻，经量少夹血块少量而不畅，精神郁闷，烦躁易怒，时常叹息，不思饮食，脉弦紧。证属气滞运血不畅之痛，治宜疏肝解郁化瘀止痛。用该方加香附、乌药、延胡索、郁金、白芥子。方剂：当归6克、白芍12克、白术10克、茯苓10克、柴胡18克、牡丹皮12克、栀子12克、生姜10克、炙甘草10克、香附12克、乌药6克、延胡索12克、郁金8克、白芥子10克、薄荷（后煎）6克，连服7剂，胀痛即停止。连续此方连续治疗两个月经周期而获治愈。一直随访未再痛经，经期正常。
4、血瘀痛经
经前或经期下腹持续疼痛而拒按，疼痛厉害兼胀感，经量少而不畅，夹瘀块，色紫黑，血块出后疼痛减轻，舌质暗红或有瘀斑紫点，脉沉涩。用此方改白芍为赤芍，少量加桃仁、川芎、五灵脂、红花、牛膝、延胡索、益母草、香附，瘀重则加少量莪术、三棱，以增加行瘀理气止痛之效。
医案举隅：周女士，女，29岁，纺织工。于2006年9月3日来医。患者经前即感下腹疼痛，经来后疼痛加重，持续性按之加重疼痛，经量少、色紫暗夹有瘀块，瘀块出后疼痛即减轻，夜难入睡，舌边有瘀点，脉沉细。证属瘀血内阻经行不畅之血瘀痛经。用该方去薄荷、生姜，改白芍为赤芍，加延胡索、川芎、红花、牛膝、桃仁、益母草、香附。方剂：当归尾12克、赤芍12克、白术12克、茯苓12克、柴胡12克、牡丹皮12克、栀子8克、炙甘草10克、川芎6克、五灵脂12克、红花12克、川牛膝6克、桃仁10克、延胡索12克、益母草20克、香附6克，共服7剂，腹痛渐渐停止。嘱咐其下次经前3-4天继续照前方服药，如此连治一个月后月经周期正常。一直随访，未再痛经。
5、气血虚弱性痛经
经后下腹隐隐作痛，喜暖喜按，得温疼痛减轻，手按则舒，经色淡红而量少质稀，伴头晕，心悸，神疲乏力，唇舌色淡，脉虚弱。用此方去薄荷、丹皮、栀子、柴胡，加小茴香、党参、熟地、肉桂、艾叶、黄芪、香附，以补气益血、温通止痛之效。
医案举隅：田女士，女，41岁，生二胎1年余，职工。于2017年11月7日来医。病者每次月经后即感到下腹有空虚感，似痛非痛，双手按之则舒。这次月经后下腹空虚感加重，且隐隐作痛，温按痛减，经量少而质稀，月经色淡红，腰膝酸软，神疲乏力，心悸多梦，舌质偏淡，脉虚细。证属气血两空虚、血海匮乏不能滋养胞宫之虚性痛经。用此方去薄荷、丹皮、栀子、柴胡，先后加黄芪、党参、香附、熟地、艾叶、菟丝子、柏子仁。方剂：当归12克、白芍10克、白术12克、茯苓12克、黄芪15克、党参15克、香附8克、熟地12克、艾叶6克、菟丝子15克、柏子仁20克、生姜10克、炙甘草10克，总共服9剂，腹痛停止，继而好转。嘱咐另经常服人参健脾丸继续巩固数月，症状完全消失停服。
二、小结
1.上述五种证候，不可分开辨治。因为气血运行不畅是痛经的主要病机，气血关系最为密切，气行则血行，气滞则血凝，气滞与血瘀常常二者兼见，且关系密切。经血不得畅行，不通则痛的说法。故在治疗时化瘀切记理气，理气当记化瘀，总以通调气血为要，只是气滞与血瘀之孰轻孰重当须明辨，用药有所侧重而已。临床上，以肝郁脾虚而火旺证偏多，且实性痛经多夹血瘀，虚性痛经多兼肝肾不足之象。临床结果，痛经多见于青中年妇女，且病程越长疗效越低，病程越短疗效越高，疗程长则疗效好，疗程短则效果差。本人认为，在经前三到四天开始服药，一直服至月经净(大约服9剂)，连续治疗3个月经周期最好，大多数可获痊愈。如仅治一次痛止便罢，下次经前不再继续治疗，往往日后痛经复发，故对此病应早治并连续治疗，可收良效。另外，上述五型辨治中所列加减用药，不一定全部加入，应根据病情的寒热虚实程度和疼痛之轻重，酌情选加2~3味，药量的大小根据病人在病情而定，一般10克左右为宜。
2.妇人痛经兼证较多，难以辨清症候。为取得更好疗效，除按上述五型辨治外，随兼证加减用药亦属重要。常遇到的有如下几种情况：
①疼痛剧烈者酌加香附、乌药、乳香、没药、延胡索、五灵脂;血块多者加丹参、泽兰、益母草。
②伴头痛者酌加川芎、菊花、藁本、白芷。
③腰痛甚者酌加杜仲、川断、寄生、狗脊、补骨脂、菟丝子。
④伴恶寒发热者加羌活、防风、桂枝;伴发热者加银花、连翘。
⑤伴呕吐兼发热者加黄连、竹茹;兼寒者加吴茱萸、半夏、陈皮、紫苏梗。
⑥合并子官肌瘤者加昆布、海藻、三楼、莪术、牡蛎。
⑦伴白带量多清稀者加苍术、山药，量多黏稠臭秽者加土茯苓、黄柏、苦参、龙胆草。如妇科检查有子宫发育不良者加巴戟天、淫羊霍、紫石英。
⑧合并子宫肌瘤者加昆布、海藻、三楼、莪术、牡蛎。
总之，加味逍遥散加减要根据患者病情辨治，加减得当，辨证准确，才能达到治病救人疗效，从而解决病人的痛苦。
参考文献
[1]刘景源.太平惠民和剂局方[M].人民卫生出版社,2007.
[2]李国华编译.张仲景伤寒论[M].中医古籍出版社,2013.
[3]侯泽民,张蕴馥,张鲜,刘渡舟.伤寒临证带教笔记.北京科学技术出版社,2012.
